نمونه گزارش
نویسی حادثه
عنوان:
گزارش حادثه منجر به فوت
تاريخ و
زمان بروز حادثه: 21/06/87 – ساعت 4:00
صبح
نتيجه
حادثه: فوت يک نفر
شرح
حادثه: کارهاي تعميراتي کوره به اتمام
رسيده بود و اقدامات
لازم جهت راه اندازي کوره از ساعت 8 شب گذشته شروع شده بود تا صبح روز بعد
آماده
تزريق خوراک گردد. حدود ساعت 3:30 بامداد جهت افزايش دماي کوره نياز به
روشن کردن
و تنظيم نمودن تعدادي از مشعل هاي کوره مي شود. اين موضوع از طريق بي سيم به
نوبتکار سايت اعلام مي شود. ايشان به تنهايي شروع بکارمي کند و در حين کار
با بي
سيم با اتاق کنترل در تماس بوده است. حدود ساعت 3:58 ايشان به بي سيم و سپس
پيجينگ جواب نمي دهد. يکي از کارکنان جهت يافتن وي به سايت مي رود و بعلت
وجود
بخار آب او را نمي يابد. سپس به طبقات بالايي کوره مي رود و از بالا مصدوم
را که
روي زمين افتاده بود مشاهده مي نمايد.
علل
اصلي و ريشه اي بروز حادثه:
1- لغزندگي پله بر
اثر بارندگي
2- ديد ناکافي
بعلت وجود بخار خروجي از Decoke drum
3- احتمالا خستگي
ناشي از شيفت هاي طولاني 13
ساعته و کاهش تمرکز در هنگام شب کاري
پيشنهادات:
1- با توجه به اينکه
امکان نصب گارد روي پله عمودي در
برخي نقاط وجود ندارد افزايش ارتفاع گاردهاي محافظ Platform
طبقه اول کوره ها تا دو متري قابل بررسي خواهد بود.
2- اعزام نفرات
کمکي در زمان انجام فعاليت هاي
کاري شبانه
3 - طولاني بودن
شيفت هاي کاري 12 ساعته مي
تواند نقش بسياري در تکرار حوادث مشابه داشته باشد.
منبع: وبلاگ مهندس زارعی