نمونه گزارش  نویسی حادثه



عنوان: گزارش حادثه منجر به فوت

تاريخ و زمان بروز حادثه: 21/06/87 – ساعت 4:00 صبح

نتيجه حادثه: فوت يک نفر

شرح حادثه: کارهاي تعميراتي کوره به اتمام رسيده بود و اقدامات لازم جهت راه اندازي کوره از ساعت 8 شب گذشته شروع شده بود تا صبح روز بعد آماده تزريق خوراک گردد. حدود ساعت 3:30 بامداد جهت افزايش دماي کوره نياز به روشن کردن و تنظيم نمودن تعدادي از مشعل هاي کوره مي شود. اين موضوع از طريق بي سيم به نوبتکار سايت اعلام مي شود. ايشان به تنهايي شروع بکارمي کند و در حين کار با بي سيم با اتاق کنترل در تماس بوده است. حدود ساعت 3:58 ايشان به بي سيم و سپس پيجينگ جواب نمي دهد. يکي از کارکنان جهت يافتن وي به سايت مي رود و بعلت وجود بخار آب او را نمي يابد. سپس به طبقات بالايي کوره مي رود و از بالا مصدوم را که روي زمين افتاده بود مشاهده مي نمايد.

 علل اصلي و ريشه اي بروز حادثه:

1-    لغزندگي پله بر اثر بارندگي

2-    ديد ناکافي بعلت وجود بخار خروجي از Decoke drum

3-    احتمالا خستگي ناشي از شيفت هاي طولاني 13 ساعته و کاهش تمرکز در هنگام شب کاري

پيشنهادات:

1-  با توجه به اينکه امکان نصب گارد روي پله عمودي در برخي نقاط وجود ندارد افزايش ارتفاع گاردهاي محافظ Platform طبقه اول کوره ها تا دو متري قابل بررسي خواهد بود.

2-    اعزام نفرات کمکي در زمان انجام فعاليت هاي کاري شبانه

3  -    طولاني بودن شيفت هاي کاري 12 ساعته مي تواند نقش بسياري در تکرار حوادث مشابه داشته باشد.

منبع: وبلاگ مهندس زارعی